📋 สมัครสมาชิกสมาคม

กรอกข้อมูลผู้สูงอายุเพื่ออัพเกรดเป็นสมาชิกสมาคม

⚠️ หลังจาก submit จะได้ PDF ใบสมัครสมาชิกสมาคม

1. ข้อมูลผู้สูงอายุ

คำนำหน้า *

ชื่อ *

นามสกุล *

เลขบัตรประชาชน *

Laser Code *

วันเกิด *

อายุต้องอยู่ระหว่าง 50-70 ปี

สัญชาติ *

เบอร์โทรศัพท์ *

บ้านเลขที่

หมู่ที่

ถนน

ตำบล/แขวง

อำเภอ/เขต

จังหวัด

รหัสไปรษณีย์

คำนำหน้า *

ชื่อ-นามสกุล *

ความสัมพันธ์ *

อายุ * (ต้อง ≥15 ปี)

ที่อยู่ *

Line Account ID (ถ้ามี)

ใบรับรองแพทย์ *

รองรับไฟล์: PDF, JPG, PNG (สูงสุด 10MB)

หลักฐานการอยู่อาศัย ≥150 วัน (ถ้ามี)

ข้อมูลของท่านจะถูกเก็บรักษาอย่างปลอดภัย

ตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562